البند | التفصيل |
| اسم الدورة | .............. |
| تاريخ انعقادها | .............. |
| الاسم الأول | .............. |
| الاسم الثاني | .............. |
| الاسم الأخير | .............. |
| الاسم الثلاثي بالإنجليزية | .............. |
| مكان وتاريخ الميلاد | .............. |
| الجنس | .............. |
الحالة الاجتماعية | .............. |
الجنسية الحالية | .............. |
الجنسية السابقة | .............. |
الوظيفة الحالية وطبيعة عملها | .............. |
الوظيفة السابقة وطبيعة عملها | .............. |
المؤهلات العلمية (آخر درجتين حصلت عليهما: اسم الدرجة وموضوعها وتاريخها) | .............. .................. .................. ................ .............. ................ .............. ................ .............. ................ |
الدورات السابقة في مجال الدورة | .............. |
لماذا اخترت الالتحاق بهذه الدورة | .............. |
هل سبق أن التحقتم بأي دورة من دورات المركز (اذكر اسم الدورة وتاريخها) | .............. |
عنوان المنزل | .............. |
هاتف وفاكس المنزل | .............. |
عنوان العمل | .............. |
هاتف وفاكس العمل | .............. |
عنوان البريد الإيكتروني | .............. |
اسم المؤسسة التي تعمل لديها | .............. |
طبيعة عمل المؤسسة التي تعمل لديها | .............. |
عنوان المؤسسة التي تعمل لديها | .............. |
مستوى اللغة الإنجليزية (ممتاز/ متوسط/ ضعيف) | .............. |
هل سبق لكم زيارة قطر (متى كانت آخر مرة وما سبب الزيارة وكم كانت مدتها) | .............. |
هل لك معارف في دولة قطر؟ في حال نعم اذكر اثنين منهم مع بيانات الاتصال بهم. | .............. |
فصيلة الدم | .............. |
هل تمر بحالة صحية تستوجب عناية خاصة (اذكر التفاصيل) | .............. |
لماذا اخترت الالتحاق بمركز الجزيرة الإعلامي للتدريب والتطوير | .............. |
الجهة التي ستتحمل رسوم الدورة (المشترك نفسه/ جهة العمل/ جهة أخرى) | .............. |
التعهد الشخصي: أتعهد أنا الموقع أدناه بما يأتي: تحمل نفقات تذاكر السفر ذهاباً وإياباً ونفقات الإقامة والمعيشة في دولة قطر. مغادرة دولة قطر بعد انتهاء الدورة وقبل انتهاء تأشيرة السفر وتحمل كامل التبعات القانونية والمالية المترتبة على مخالفة ذلك.
|
تعهد جهة العمل: نقر نحن مؤسسة/ شركة (...................................) بصحة البيانات الواردة أعلاه، ونتعهد بتسديد رسوم اشتراك السيد/............................. وفقاً لشروط الالتحاق بالدورات والمنشورة في صفحات المركز بموقع الجزيرة نت. |
| الاسم | .............. |
| التوقيع | .............. |
| التاريخ | .............. |